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【学术交流】治咳新悟

【字体: 】【2011-10-19】 【作者/来源 管理员】 【阅读: 次】 【关 闭

                           作者:新万博亚洲manbetx 朱仲文
   

    咳嗽一症,临床常见,辨证施治,多能取效。但循成规常法治之鲜效者,亦不少见。因人之为病,可因病因、禀赋、七情、地域、调护之不同而表现错综复杂。虽咳嗽可以数证型论之,但终难概其全貌,临证种种变异,是导致常法不效之因。故治疗亦当相应因变施治。常法不效,求异思维,广角反思,往往治有所得。笔者不揣简陋,列举三案,敬请同道指正。
    1、新咳治以补敛
    伍某,女性,46岁,因夜间受凉,出现咳嗽,咽痒,乏力。自服西药3日不效,改服中药。4剂后反见咳剧,气短,而未余处诊治。查:形瘦,面色少华,舌淡略胖,苔薄白,脉浮软无力。血常规、X线胸片无异常。刻下咳嗽阵作,咳甚气短,咽痒少痰,神疲乏力。询之平素体弱,易患感冒,无慢性咳嗽史,四诊合参,辨为肺脾气虚,复感风邪。再阅前医处方,一派疏风宣散之药。余思,前医囿于新咳疏散外邪,宣通肺气之常法。一味宣散,使本虚之肺气更为耗散,焉能取效。遂以补益肺脾,敛肺疏风立法。药用南沙参15g,黄芪15g,白术10g,茯苓15g,防风6g,桔梗10g,白前10g,五味子6g,诃子6g,仙鹤草30g,陈皮6g,甘草3g。4剂后,咳嗽明显减轻,气短亦好转。上方去桔梗再服4剂,咳嗽渐止,气短、神疲乏力基本消失,继以六君加味调治而愈。
   按:外感新咳,多责之外邪犯肺。一般来说,多属表证,实证。常法当“因势利导,冀肺气宣通,则咳可止”。但“新”并非与“实”完全等同。素体禀赋不足,肺脾气虚,感邪后正气无力抗争,治疗失当,均可使新咳属“虚”或“实中挟虚”,此为病之变,故临证须当因变而变,不囿常法,方为求本之道。笔者临证每遇禀赋不足,素有气虚之新咳,必加益气收敛之品,疗效满意,可见新咳绝非皆属实证。即使实证新咳,对于干咳频作,咽痒等以咳为主症,单服疏散之剂效不显者,也喜加诃子、仙鹤草、平地木等收涩镇咳药,临床确能提高疗效,缩短病程。况药理试验诃子、平地木、仙鹤草等收涩药均有抑菌作用。临床只要有的放矢,大可放胆使用,不必泥于“关门留寇”之说。
    2、肺炎治以温补
    刘某,男性,48岁,因淋雨受凉而咳嗽、恶寒、头痛。在乡医室治疗3天,症状反加重入我院治疗。现发热,咳嗽,咳引胸痛,夜间尤甚,气急,吐黄白稀痰,体胖,面色少华,舌略暗淡,苔淡黄,脉浮弦数。血常规:白细胞12.4*109/L,中性0.78,淋巴0.22。X线胸片诊断“肺炎”。即以中西医结合治疗。中药用麻杏石甘汤加金银花、连翘、鱼腥草、黄芩之类。西医抗炎对症。4日后,虽发热退,但咳嗽愈甚,咳引胸、额部疼痛,眼泡浮肿,背心发凉,再细审舌脉,舌淡暗边有齿印,苔淡黄,脉弦濡。观其形胖,面色少华,复辨为肺阳虚寒。遂改以温肺止咳,补益肺脾治之。方以六君子汤合小青龙汤加减,药用:党参15g,茯苓15g,白术15g,法半夏10g,北细辛3g,干姜6g,麻黄5g,陈皮10g,五味子6g,白芍6g,桔梗10g,紫苑10g,甘草3g。4剂后,咳嗽大减,背心发凉感消失。继服4剂,胸额疼痛、气急,眼泡浮肿症状消失,咳嗽亦渐止。上方去麻黄、细辛,再服7剂而愈。
    按:肺炎一证,临床多见痰热壅肺。一般来说,治当辛凉清热,宣肺化痰。本案始治,泥于炎症多属热证,实证之一般规律。未详辨舌脉症及素体禀赋,妄投一派寒凉之药,使痰饮冰伏于内,肺气不得肃降。加之苦寒攻筏太过,本虚之肺脾之气更损,终致咳嗽未愈反剧。后细辨舌脉,广角反思,才一举而效。说明临证当明析应变,方不致误。
    3、久咳治佐活血
    汤某,女性,58岁,咳嗽时发时愈十余年,近二年来,发作尤频,每逢秋冬加剧。一月前,宿疾又作,目下咳嗽频作,痰少胸闷,面色少华,倦怠乏力,气短懒言,口干,舌质淡暗,苔薄黄干,脉弦涩,脉证合参,证属气阴两虚,燥邪犯肺。治以益气养阴,清热润燥。药用:黄芪18g,黄精15g,沙参15g,麦冬10g,连翘15g,浙贝12g,桔梗10g,鱼腥草18g,杏仁10g,黄苓8g,甘草5g。4剂后咳嗽倦怠气短略减,胸闷仍存。思病来之渐,去之亦慢,守方再服4剂。虽倦怠乏力、气短、咯痰诸症好转。但咳减不显,胸闷依然。窃思,辨证施治,尚属合拍,何以效差。再观其人形瘦,唇甲暗红,询之口干但不欲饮,考虑久咳肺瘀,宣肃失权。遂上方去沙参、麦冬。加丹参15g、桃仁10g、赤芍12g、当归10g。4剂后,咳闷均减。上方去黄苓、鱼腥草,继服8剂,诸症基本消失。
    按:久咳肺瘀,方书论之不多。然以久病入络推理,理当存在。临证久咳之人多见舌唇紫黯,胸膈闷痛也佐以证之。致瘀之内,与经年久咳,肺气虚损,或脏腑功能失调,内邪干肺,致使肺之宣发肃降功能失权,肺气不能推动血液正常动行有关。基于上述认识,笔者治疗久咳,在辨证的基础上,多佐活血化瘀之品,每每颇效。

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